М-Холинолитики
М-холинолитики (синонимы: антихолинергические средства, М-холиноблокаторы) подразделяются на неселективные (или системные) и селективные. Неселективные воздействуют на все типы М-холинорецепторов, а селективные — только на определённые.

М-холинолитики являются одними из самых старых протовоязвенных средств. Исторически первые из них — препараты белладонны и атропин. Последний в прошлом был основным лекарством для лечения кислотозависимых заболеваний, однако его неизбирательное воздействие на имеющиеся во многих органах М-холинорецепторы порождает множество серьезных побочных эффектов (тахикардия, сухость во рту, расстройства аккомодации, раздражительность, головная боль, нарушения сна). Не имеющий такого количества недостатков платифиллин заметно менее эффективен. Другие неселективные периферические М-холинолитики, такие как метоциния йодид, тоже обладают большим количеством побочных эффектов.

Из М-холинолитиков наиболее эффективным является селективный М1-холинолитик пирензепин, который блокирует М1-холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев и, таким образом, тормозит стимулирующего влияние блуждающего нерва на секрецию соляной кислоты и пепсина, не оказывая ингибирующего воздействия на М-холинорецепторы слюнных желез, сердца и других органов. Пирензепин (единственный из М-холинолитиков) включён в рассматриваемую в данной статье группу A02B (код АТХ A02BX03). Однако по своим кислотоблокирующим свойствам он сильно проигрывает не только ингибиторам протонного насоса, но и Н2-блокаторам и, не имея перед ними никаких преимуществ, он, как и другие М-холинолитики, в терапии кислотозависимых заболеваний применяются всё реже.

Холинолитические средства. Атропин - растительный алкалоид, содержащийся в красавке, белене, дурмане и др.; проявляет свойства антагониста М-холинорецепторов. При приеме атропина нередко наблюдаются разнообразные побочные явления, что обусловлено широтой биологических эффектов препарата и индивидуальной переносимостью. К наиболее распространенным негативным эффектам относятся: сухость во рту, мидриаз и нарушение аккомодации, фотофобия, жажада, острый приступ глаукомы (при латентной форме глаукомы).

Симптомы существенной передозировки: головокружение, тахикардия, затруднение речи и глотания, нарушение ориентировки, спутанность сознания, возбуждение (вплоть до развития галлюцинаций), ложные позывы на мочеиспускание.

Препарат назначают преимущественно внутрь, внутримышечно, подкожно. Внутривенно атропин вводят в особых случаях (например, при отравлении холиномиметическими средствами).

Длительное назначение внутрь препаратов атропина даже в небольших дозах пациентам с нарушенной барьерной функцией кишечника и печени может способствовать хроническому нарушению зрения. При внутривенном введении атропина существует угроза внезапной смерти (рекомендуется введение вместе с прозерином).

Атропин и экстракт белладонны, содержащий атропин, ранее широко использовались как отдельно, так и в составе комбинированных препаратов (бекарбон, беллалгин, белластезин, бепасал и пр.).

Платифиллин - соль алкалоида крестовника широколистного. Подобно атропину, обладает М-холинолитическими свойствами, но оказывает меньшее негативное влияние на железистую секрецию и функцию сердечно-сосудистой системы. Активность платифиллина в 5-10 раз ниже активности атропина. В соответствующих дозах платифиллин не уступает по силе терапевтическим дозам последнего. Платифиллин оказывает не только антихолинергическое, но и прямое миотропное влияние на мускулатуру кишечника. Побочные действия платифиллина: развитие судорог, одышки, снижение артериального давления (препарат вызывает возбуждение клеток спинного мозга и дыхательного центра, угнетение сосудодвигательного центра).

Назначают платифиллин парентерально; ранее широко использовался в составе комбинированных препаратов (палюфин, тепафиллин, плавефин и пр.).

В практике пользуются такими синтетическими препаратами, оказывающими периферическое М-холинолитическое и отчасти прямое миотропное действие, как спазмолитин, апрофен, метацин, дипрофен, ганглерон, гастроцепин. Существенным недостатком этих средств, ограничивающим их применение, является достаточно выраженное негативное воздействие на сердечно-сосудистую систему.
В целом холинолитические препараты обладают достаточно сильным спазмолитическим эффектом. Его сочетание с выраженным антисекреторным действием определяет основную сферу применения холинолитиков: острые воспалительные заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Важно отметить, что степень релаксации зависит от предшествующего тонуса парасимпатической нервной системы.

М-Холинолитики (атропин, папаверин, метацин, хлорозил) давно применяются для лечения язвенной болезни. Они блокируют М1- и М2-холинорецепторы, уменьшают выработку НСl, но часто дают побочные эффекты (тахикардию, сухость во рту, нарушение аккомодации и др.). К тому же они блокируют секрецию бикарбонатов в СОЖ, что вызывает большие сомнения в целесообразности их длительного использования, особенно у детей.

Селективный антагонист М1-холинорецепторов гастроцепин (пиренцепин) избирательно тормозит секрецию кислоты и пепсина, вызванную ваготонией, не оказывает побочных действий. Важным преимуществом гастроцепина является снижение базальной и стимулированной секреции НСl в среднем на 50 %, что позволяет уменьшить болевой синдром и способствует быстрому заживлению язвенно-эрозивных дефектов, но не ведет к рефлекторной гастринемии с последующим феноменом "отдачи". Все это дает основание рекомендовать гастроцепин для применения в педиатрической практике у больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны на фоне высокой валовой продукции кислоты (т. е. когда не только повышена концентрация НСl, но и увеличено содержание желудочного сока).
Аналогичным препаратом является риабал - селективный м-холинолитик, который действует преимущественно на м-холинорецепторы слизистой оболочки ЖКТ, уменьшая секрецию НСl и пепсина, снижая тонус гладкой мускулатуры ЖКТ, способствуя опорожнению желудка. Риабал удобен для приема у детей младшего возраста (раствор для перорального приема, назначается в дозе 1 мг/кг массы тела).
К м-холинолитикам относятся вещества, блокирующие м-холинорецепторы в области окончаний парасимпатических нервных волокон, результатом чего является расширение зрачков, паралич аккомодации, тахикардия, улучшение AV проводимости, снижение тонуса бронхов, мочевого пузыря, ослабление перистальтики кишечника, уменьшение секреции желез (бронхиальных и пищеварительных). м-Холиноблокирующей активностью обладают некоторые алкалоиды (атропин, скополамин), ряд полусинтетических и синтетических соединений. Кроме алкалоидов, применяют препараты красавки, дурмана, белены. Экстракты и настойки красавки, содержащие алкалоиды (гиосциамин, скополамин и др.), используют как спазмолитические и болеутоляющие средства при заболеваниях желудка, желчнокаменной болезни, а также при спазме гладкой мускулатуры (различного вида колики), брадикардии, связанной с перевозбуждением n.vagus. В виде сухого экстракта алкалоиды красавки входят в состав многих сложных таблеток: Бесалол, Белластезин. Из листьев дурмана и белены получают масла, служащие основой изготовления линиментов для наружного использования при невралгиях, миозитах и ревматоидных артритах. Различие в химическом строении (наличие четвертичных или третичных атомов азота и др.) определяет не только преимущественность рецепторного влияния, но и проникновение через ГЭБ (наличие центрального эффекта), длительность действия и другие свойства, что в конечном счете, приводит к дифференцировке показаний к применению. Природные алкалоиды и многие м-холинолитические средства, относящиеся к третичным аминам, хорошо всасываются в кишечнике, проходят через конъюнктивальную мембрану и другие гистогематические барьеры, проникают в различные ткани и органы после абсорбции с места введения. Четвертичные аммониевые соединения (метоциния йодид, фуброгония йодид и др.) не проходят через ГЭБ и используются в качестве периферических холинолитических средств.
В последние годы выделены подтипы м-холинорецепторов (м1, м2, м3) и созданы препараты избирательного действия (пирензепин, ипратропия бромид и др.), нашедшие применение при заболеваниях ЖКТ и бронхиальной астме.
Кроме перечисленных групп соединений, холинолитической активностью обладают также антигистаминные препараты, антипсихотические и антидепрессивные средства, т.к. имеют сходную химическую структуру.

Поколения Н2–блокаторов

Принята следующая классификация Н2–блокаторов по поколениям[4]:
•    I-е поколение – циметидин,
•    II-е поколение – ранитидин,
•    III-е поколение – фамотидин,
•    IV-е поколение – низатидин,
•    V-е поколение – роксатидин.

Циметидин, Н2–блокатор I-го поколения, обладает серьезными побочными проявленими: он блокирует периферические рецепторы мужских половых гормонов (андрогенные рецепторы), существенно снижая потенцию и приводит к развитию импотенции и гинекомастии. Также возможны диарея, головные боли, транзиторные артралгии и миалгии, блокирование системы цитохрома Р–450, повышение уровня креатинина в крови, поражение центральной нервной системы, гематологические изменения, кардиотоксические эффекты, иммуносупрессивное действие[1][2].

Ранитидин имеет меньше типичных для циметидина побочных эффектов, а препараты последующих поколений — ещё меньше. При этом активность фамотидина в 20-60 раз превышает активность циметидина и в 3-20 раз активность ранитидина. По сравнению с ранитидином фамотидин более эффективно повышает рН и снижает объем желудочного содержимого. Длительность антисекреторного действия ранитидина — 8-10 часов, а фамотидина — 12 часов[1].

Н2–блокаторы IV-го и V-го поколений низатидин и роксатидин на практике мало чем отличаются от фамотидина и не имеют перед ним существенных преимуществ, а роксатидин даже немного проигрывает фамотидину в кислотоподавляющей активности[4].

ИПП отмечаются менее значимыми нежелательными побочными эффектами. Они блокируют как базальную, так и стимулированную желудочную секрецию, в отличие от блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, которые подавляют преимущественно базальную желудочную секрецию. После отмены ИПП полная блокада желудочной секреции удерживается в течение 7-10 дней. Только ИПП способны в стандартном режиме обеспечивать у большинства больных достаточно стойкое и продолжительное угнетение желудочной секреции, необходимое для оптимального лечения кислотозависимых заболеваний: пептической язвы на уровне рН>3; ГЭРБ — рН>4; эрадикации Helicobacter pylori — рН>5 не менее 16-18 часов в сутки [5]. В то же время продолжительность оптимального подавления кислотопродуцирующей функции желудка при использовании блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов составляет не более 9-12 часов.

Таким образом, ИПП наиболее эффективны и достаточно безопасны при длительном использовании и, следовательно, более предпочтительны при лечении кислотозависимых заболеваний, что выводит их в ранг золотого стандарта терапии этой патологии. ИПП оказались практически безальтернативными по эффективности для использования в схемах антихеликобактерной терапии.

Создание и совершенствование ИПП обеспечили появление на фармацевтическом рынке ряда их генераций: омепразола, лансопразола, пантопразола, рабепразола. Все они пролекарства и относятся к производным бензимидазола, превращаются в кислой среде в активную форму — сульфенамид, который необратимо взаимодействует с SH-группами Н+/К+-АТФазы, приводя к подавлению ее активности в париетальных клетках желудка.

Несмотря на некоторые особенности действия ИПП (скорость наступления кислотоснижающего эффекта, особенности взаимодействия с системой цитохрома Р450 в печени, стабильность в кислой среде, особенности трансформации молекулы в активную форму и другие), при сопоставимости их качества разница в клинической эффективности указанных разновидностей ИПП несущественна [1].

Первый представитель нового поколения ИПП — эзомепразол. На фармацевтическом рынке он известен под названием Нексиум (компания AstraZeneka). Эзомепразол — оптический S-изомер омепразола, входящий в состав последнего вместе с R-изомером [9]. Эзомепразол (Нексиум) превосходит омепразол по фармакокинетическим параметрам. В частности, он медленнее метаболизируется в печени с участием изоформ цитохрома Р450 [6], что замедляет выведение препарата из организма [7, 12, 18] и обеспечивает большую площадь под кривой, описывающей зависимость концентрации препарата от времени (параметр AUC) [2]. Замедление скорости метаболизма эзомепразола (в частности увеличение AUC) по сравнению с таковой у омепразола более выражено при использовании препарата в дозе 40 мг, чем 20 мг [4]. При ежедневном приеме эзомепразола (Нексиума) по 20 или 40 мг через 5 дней показатели внутрижелудочной рН сохраняются на уровне близком к 4 на протяжении 13 — 17 часов. Установлено более выраженное по продолжительности и частоте повышение внутрижелудочного рН при использовании 40 мг эзомепразола по сравнению с применением 40 мг омепразола [20, 21, 24], 30 мг лансопразола [8, 17, 25], 40 мг пантопразола [32, 33] и 20 мг рабепразола [22, 31].

Блокаторы Н2-гистаминорецепторов

Блокаторы Н2-гистаминорецепторов  являются высокоэффективными препаратами для понижения желудочной секреции. В настоящее время мы являемся свидетелями их триумфального шествия. Эти препараты широко рекламируют в печатных изданиях. Фирмы, распространяющие препараты, рекомендуют использовать их как средства монотерапии язвенной болезни, а для профилактики рецидивов - постоянно в поддерживающей дозе. В связи с этим необходимо особенно подробно остановиться на характеристике этой группы препаратов и целесообразности их использования в детской практике.

Известно пять поколений блокаторов Н2-рецепторов гистамина (таблица 1). Циметидин - препарат 1-го поколения, предложенный как "панацея" от язвенной болезни, в настоящее время почти не употребляется. Он способствует быстрому заживлению язвенных дефектов, однако после отмены дает ранние рецидивы, что требует поддерживающей терапии. Оказалось, что длительный его прием нередко приводит к тяжелым осложнениям, таким как лекарственный гепатит, нефрит, лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, увеличение синтеза пролактина, гинекомастия и др.

Таблица 1

Антисекреторные препараты

Препараты новых поколений имеют высокое сродство к рецепторам париетальных клеток, поэтому могут применяться в значительно меньших дозах. При длительном использовании они не дают токсических эффектов, наблюдающихся при применении циметидина. Однако вызываемое этими препаратами выраженное подавление кислотообразования, вплоть до ахлоргидрии, значительно снижает барьерную функцию желудка и способствует увеличению обсемененности СОЖ различными микроорганизмами, в том числе и Helicobacter pylori. Гипоацидное состояние также способствует размножению в полости желудка нитратвосстанавливающей микрофлоры, принимающей активное участие в нитрозировании аминов с образованием канцерогенных нитрозосоединений. В ряде работ доказано, что базальный уровень нитрозосоединений в несколько раз выше при низкой кислотности, чем при высокой [2].

Другой важный негативный момент употребления антисекреторных препаратов - нарушение нейрогуморальной регуляции желудка. Эти препараты не только вызывают рефлекторную гастринемию в ответ на повышение рН в желудке, но и увеличивают число G-клеток в антральном отделе за счет удлинения периода их жизни. В свою очередь даже небольшие колебания содержания гастрина в сыворотке под воздействием антисекреторных средств стимулируют ECL-клетки и вызывают их гиперплазию, причем число этих клеток под воздействием гипергастринемии может удваиваться. После отмены Н2-блокаторов это проявляется феноменом "отдачи", или "рикошета", т. е. резким повышением секреции, приводящим к рецидиву заболевания. Таким образом, назначение столь сильных блокаторов секреции в детском возрасте не оправдано, так как может повлечь за собой необходимость постоянной антисекреторной терапии с последующим развитием непредсказуемых осложнений.

Ингибиторы Н+- и К+, Na+-АТФазы  (Блокаторы протонной помы)
(омепразол, лосек, лопрал, омез, лансопразол, пантопразол) являются третьей группой антисекреторных препаратов. Эти препараты представляют собой производные бензимидазола и обладают уникальным свойством блокировать фермент, входящий в состав так называемой "протонной помпы" - конечной стадии синтеза и экскреции НСl. Они подавляют как базальную, так и стимулированную любым веществом секрецию, поскольку воздействуют не на рецепторный аппарат, а на внутриклеточный фермент париетальной клетки. Из-за выраженного антисекреторного эффекта показания к их назначению ограничены даже у взрослых больных и тем более недопустимо применять ингибиторы Н+-и К+, Na+-АТФазы в детском возрасте. Во-первых, у детей, как правило, отсутствуют обоснованные показания к их применению (исключение - синдром Золлингера-Эллисона). Во-вторых, следует опасаться применения антисекреторных препаратов этого типа из-за возможных последствий вызываемой ими ахлоргидрии.

Прокинетики

•    Метоклопрамид (Церукал) – неселективный блокатор дофаминовых рецепторов; местом действия являются хеморецепторная триггерная зона головного мозга и верхние отделы ЖКТ. Препарат оказывает нормализующее действие на двигательную активность желудка, увеличивает амплитуду антральных сокращений, координирует гастродуоденальную моторику, ускоряет желудочную эвакуацию, расслабляет 12-перстную кишку, уменьшает выраженность ДГР. Однако, проникая через гематоэнцефалический барьер, препарат нередко вызывает выраженные побочные эффекты в виде экстрапирамидных реакций, сонливости, заторможенности и др., особенно при длительном применении.
•    Домперидон (Мотилиум) – по механизму действия также является антагонистом периферических и центральных дофаминовых рецепторов. Место действия – хеморецепторная триггерная зона головного мозга и верхние отделы ЖКТ. Препарат усиливает перистальтику желудка, нормализует его опорожнение, увеличивает продолжительность перистальтических сокращений антрума и 12-перстной кишки, устраняет дискоординацию пилоробульбарной зоны, уменьшает ДГР, а также повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Препарат слабо проникает через гематоэнцефалический барьер и практически не вызывает экстрапирамидных расстройств, но при длительном применении наблюдаются повышение уровня пролактина в плазме крови и соответствующие побочные эффекты.
•    Цизаприд (Координакс) – агонист серотонина, один из наиболее эффективных препаратов группы прокинетиков. Механизм его действия связан с высвобождением ацетилхолина из миоэнтерального сплетения, активацией серотониновых рецепторов. Кроме того, цизаприд оказывает прямой контрактильный эффект на гладкую мускулатуру ЖКТ и в отличие от других прокинетических средств способен стимулировать моторику всех отделов ЖКТ. Однако из-за серьезных побочных эффектов – удлинения интервала Q-T и появления желудочковых аритмий – применение цизаприда резко ограничено.

На протяжении уже довольно длительного периода времени во всем мире отмечается устойчивая тенденция к росту распространенности заболеваний системы пищеварения у детей. При этом с наибольшей скоростью растет удельный вес патологии, сопровождающейся нарушением моторики кишечника. Потребность в усилении моторной активности пищеварительного тракта возникает при рефлюксэзофагите, неязвенной диспепсии с преобладанием желудочной гипокинезии, атонических запорах и некоторых других расстройствах различных отделов пищеварительного тракта.

В историческом аспекте следует упомянуть такой препарат как прозерин. Его недостатком является токсичность в сочетании с излишне широким, «неприцельным» спектром действия, что создает ряд противопоказаний к его назначению, особенно детям младших возрастных групп. Сказанное выше исключало возможность назначения длительных курсов и ограничивало воздействие разовым применением.
К позитивному изменению ситуации привело появление метоклопрамида (церукал, реглан). Действие метоклопрамида состоит в противотошнотном и противорвотном свойствах, способности усиливать пропульсивную перистальтику желудка и противодействовать ее ретроградной направленности. Еще одним из свойств метоклопрамида является способность повышать тонус нижнепищеводного сфинктера с одновременным расслаблением привратникового жома. Тем самым облегчается опорожнение желудка и предотвращается возможность гастроэзофагального рефлюкса. Это имеет значение в терапии реф-люкс-эзофагита, связанного как с недостаточностью нижнепищеводного сфин ктера, так и с хиатальной грыжей. Еще одним показанием к использованию метоклопрамида является тошнота и рвота различного происхождения. Однако центральное воздействие метоклопрамида, как оказалось, сопровождается и отрицательными эффектами. Крупнейший отечественный детский гастроэн-теролог проф. A.M. Запруднов, уделяющий значительное внимание оптимизации лечения нарушений моторики, указывает на возможность развития преждевременной усталости, онемения мышц, сонливости, галлюцинаций, гипер-кинезов и судорог даже в случае применения в возрастной дозировке. Еще одним недостатком этого препарата следует считать неустойчивость достигнутого эффекта — постепенное возобновление клинической симптоматики после окончания курса лечения.
В последующие годы, в порядке хронологической последовательности, место метоклопрамида занял домперидон (мотилиум) — гастрокинетик второго поколения, являющийся антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Он не обладает присущими метоклопрамиду побочными эффектами, вызванными центральным действием. Мотилиум повышает тонус нижнего пищеварительного сфинктера, усиливает пищеводную и гастродуоденальную пропульсивную моторику, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс, ускоряет эвакуацию из желудка. У детей показаниями к назначению мотилиума являются: ощущение тяжести в эпигастральной области, переполнения желудка, вздутие живота, боль в верхней части живота; отрыжка, метеоризм; изжога со срыгиванием содержимого желудка в рот или без срыгивания; тошнота и рвота функционального, органического, инфекционного или алимен-тарного происхождения, диспепсические симптомы, ассоциирующиеся с замедленным опорожнением желудка, желудочно-пищеводным рефлюксом, эзофа-гитом. Применение мотилиума у детей в возрасте до одного года ограничено т. к. считается возможным его прохождение через гематоэнцефалический барьер и возникновение неврологической симптоматики.

Представитель следующего, третьего поколения прокинетиков — цизаприд (координакс, препульсид, пропульсин) принципиально отличается от своих предшественников по механизму стимуляции гладкой мускулатуры пищеварительного тракта. Этот препарат избирательно стимулирует высвобождение серото-нина в нейронах мышечных (ауэрбаховских) сплетений всего желудочно-кишечного тракта, оказывая воздействие не только на пищевод и гастро-дуоде-нальную область, желчный пузырь, но также на тонкий и толстый кишечник, не влияет на слюноотделение, желудочную секрецию и функции других органов, не оказывает центрального системного воздействия и не вызывает нейроэн-докринных эффектов.

В процессе лечения цизапридом величины давления в нижнем пищеводном сфинктере у больных рефлюкс-эзофагитом быстро достигают значений, свойственных здоровому ребенку. Уменьшаются общее число эпизодов гаст-роэзофагального рефлюкса в течение суток и их суммарная продолжительность, в результате чего нормализуются показатели рН в пищеводе. Эта сторона действия цизаприда выражена больше в ночное время, т. к. именно ночной желу-дочно-пищеводный рефлюкс способствует развитию рефлюкс-эзофагита. Препарат повышает сократительную функцию желчного пузыря, сокращает время пассажа содержимого по тонкой кишке, усиливает пропульсивную моторику толстой кишки.

Основным показанием к назначению цизаприда при заболеваниях кишечника служат запоры разного происхождения: обусловленные снижением кишечной моторики, то есть преимущественно атонические, которые наблюдаются у больных, находящихся на длительном постельном режиме, с гиподинамией другого рода, на почве злоупотребления слабительными, нарушений микробиоценоза кишечника после острых кишечных инфекций. Таким образом, цизаприд может быть с успехом использован при любых хронических заболеваниях, сопровождающихся запорами, при этом устойчивый эффект достигается к концу 4 недели лечения.
Редко отмечаемые побочные эффекты цизаприда связаны с чрезмерными проявлениями его основной фармакологической активности — избыточное усиление желудочно-кишечной перистальтики с появлением болей в животе и диареи.

Латинское название: Eglonil®

Действующее вещество: Сульпирид* (Sulpiride*)  Фармакологическая группа: Нейролептики

Нозологическая классификация (МКБ-10): F20 Шизофрения. F22 Хронические бредовые расстройства. F48 Другие невротические расстройства. K25 Язва желудка. K26 Язва двенадцатиперстной кишки. K51 Язвенный колит. R41.0 Нарушение ориентировки неуточненное. R46.4 Заторможенность и замедленная реакция  во флаконах стеклянных по 200 мл. Фармакологическое действие: Антипсихотическое. Блокирует дофаминовые рецепторы.

Фармакодинамика: В малых дозах, действуя на уровне центральных дофаминергических рецепторов, оказывает растормаживающее действие. В дозах свыше 600 мг/сут редуцирует продуктивную симптоматику (собственно антипсихотический эффект). Показания: Острые и хронические психозы (заторможенность, бред, спутанность сознания, аграмматизм, абулия), шизофрения; невротические состояния, сопровождающиеся заторможенностью; психосоматическая симптоматика (особенно при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и геморрагическом ректоколите).

Противопоказания: Гиперчувствительность, подозрение на феохромоцитому. Применение при беременности и кормлении грудью: При длительном применении высоких доз (свыше 200 мг/сут) у новорожденных иногда отмечался экстрапирамидный синдром. Поэтому при необходимости проведения лечения у беременных и кормящих женщин рекомендуется понижать дозу и уменьшать длительность лечения.

Побочные действия: При длительном применении в высоких дозах иногда возможны заторможенность, сонливость, гиперпролактинемия, аменорея, галакторея, гинекомастия, импотенция, фригидность, увеличение массы тела, ранние (спастическая, кривошея, глазодвигательные нарушения, спазм жевательной мускулатуры) и поздние дискинезии, экстрапирамидные расстройства, ортостатическая гипотензия, злокачественный нейролептический синдром (гипертермия).

Взаимодействие: Ослабляет эффект леводопы, усиливает выраженность понижения АД на фоне гипотензивных средств; несовместим с алкоголем и др. препаратами, угнетающими ЦНС (взаимное усиление седативных свойств).

Прозерин (Proserinum)

N-(мета-Диметилкарбамоилоксифенил)-триметиламмоний метилсульфат.

Белый кристаллический порошок без запаха, горького вкуса. Гигроскопичен. На свету приобретает розоватый оттенок. Очень легко растворим в воде (1: 10), легко - в спирте (1: 5). Водные растворы (рН 5, 9 - 7, 5) стерилизуют при + 100 'С в течение 30 мин.

Прозерин является синтетическим антихолинэстеразным веществом. По химическому строению может рассматриваться как упрощенный аналог физостигмина, содержащий N-алкилзамещенную карбамоилоксифенильную часть. Однако характерной особенностью прозерина (так же как оксазила и пиридостигмина) является наличие в его молекуле четвертичной аммониевой группы. Он отличается этим от алкалоидов физостигмина и галантамина, которые не содержат четвертичных атомов азота.

Прозерин обладает сильной обратимой антихолинэстеразной активностью. По периферическим эффектам близок к физостигмину и галантамину. Подобно другим четвертичным аммониевым соединениям оказывает преимущественное влияние на периферические системы и трудно проникает через гематоэнцефалический барьер.

Применяют при миастении, двигательных нарушениях после травм мозга, параличах, в восстановительном периоде после перенесенного менингита, полимиелита, энцефалита и т. п., при атрофии зрительного нерва, невритах, для предупреждения и лечения атонии кишечника и мочевого пузыря. В офтальмологической практике прозерин иногда назначают для сужения зрачка и понижения внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме.

Прозерин является антагонистом антидеполяризующих курареподобных препаратов. Однако большие дозы могут сами вызывать нарушение нервно-мышечной проводимости в результате накопления ацетилхолина и стойкой деполяризации в области синапсов. Как антидот миорелаксантов прозерин применяют при мышечной слабости и угнетении дыхания по окончании анестезии с использованием антидеполяризующих, а также в случае применения деполяризующих миорелаксантов (см. Дитилин), если последние начинают действовать по типу антидеполяризуюших ("двойной блок"). Применяют прозерин обычно внутрь или под кожу.

При передозировке прозерина или повышенной чувствительности к нему могут возникнуть побочные явления, связанные с перевозбуждением холинорецепторов (холинергический криз): гиперсаливация, миоз, тошнота, усиление перистальтики, понос, частое мочеиспускание, подергивание мышц языка и скелетной мускулатуры, постепенное развитие общей слабости. Для снятия побочных явлений уменьшают дозу или прекращают прием препарата, при необходимости водят атропин или другие холинолитические препараты.

Прозерин противопоказан при эпилепсии, гиперкинезах, бронхиальной астме, стенокардии, выраженном атеросклерозе. При передозировке и плохой переносимости применяют в качестве антагониста атропин, метацин или другие холинолитические препараты.

Фармакологическое действие
Ингибитор ацетилхолинэстеразы и псевдохолинэстеразы. Оказывает непрямое холиномиметическое действие за счет обратимого ингибирования холинэстеразы и потенцирования действия эндогенного ацетилхолина. Улучшает нервно-мышечную передачу, усиливает моторику ЖКТ, повышает тонус мочевого пузыря, бронхов, секрецию экзокринных желез. Вызывает брадикардию, понижение АД. Суживает зрачок, понижает внутриглазное давление, вызывает спазм аккомодации.

Фармакокинетика
После парентерального введения неостигмина метилсульфат подвергается гидролизу, а также метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Связывание с белками плазмы составляет 15-25%. Выводится с мочой (80% в течение 24 ч) в виде неизмененного вещества (около 50%) и метаболитов. Плохо проникает через ГЭБ.

Показания
Миастения и миастенический синдром, двигательные нарушения после травмы мозга, параличи, восстановительный период после перенесенного менингита, полиомиелита, энцефалита; слабость родовой деятельности (редко); атрофия зрительного нерва, неврит; атония желудка, кишечника и мочевого пузыря.
Устранение остаточных нарушений нервно-мышечной передачи недеполяризующими миорелаксантами.
В офтальмологии: для сужения зрачка и понижения внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме.

Побочное действие
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, гиперсаливация, метеоризм, спастическое сокращение и усиление перистальтики.
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головная боль, головокружение, слабость, потеря сознания, сонливость, миоз, нарушения зрения, подергивание скелетных мышц (в т.ч. мышц языка), судороги, дизартрия.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, бради- или тахикардия, AV-блокада, узловой ритм, неспецифические изменения на ЭКГ, снижение АД.
Со стороны дыхательной системы: одышка, угнетение дыхания, усиление секреции бронхиальных желез, повышение тонуса бронхов.
Аллергические реакции: возможны кожная сыпь, зуд, гиперемия лица, анафилактические реакции.
Прочие: артралгии, учащение мочеиспускания, повышенное потоотделение.

Детский гастроэнтеролог  Малицкая Т.С.