Хромоскопия – метод прижизненного окрашивания тканей, дополняющий эндоскопические исследования, основной задачей, которого является улучшение визуальной картины патологического участка слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, определение его распространенности, выявление различий между нормальным и патологически измененным эпителием.

Витальные красители, применяемые для хромоэндоскопии разделяются на:
1) Абсорбирующие  
Окрашивающий метод основан на абсорбции красителя эпителиальными клетками или проникновение красителя в некротические ткани. Краситель избирательно проникает через мембрану в цитоплазму опухолевых и метаплазированых эпителиальных клеток и вызывает их окрашивание.
2) Реактивные
Реактивные красители вступают в химическую реакцию, взаимодействуя с эпителиальными клетками либо с секретом, что приводит к характерному изменению цвета.
3) Контрастные
Данные красители не поглощаются и не взаимодействуют со слизистой оболочкой. Они накапливаются в ямках, щелях и углублениях между эпителиоцитами слизистой оболочки, тем самым, усиливая рельеф слизистой оболочки исследуемого участка органа.
4) Средства для татуировки.
Эндоскопическая татуировка заключается в маркировке участка последующей идентификации введением красителя (Индийских чернил или Китайской туши) иглой.

Красители, используемые при хромоэндоскопии:

Выделяют два метода нанесения красителя на слизистую оболочку исследуемых органов: прямой и непрямой.
Прямой метод - нанесение краски на поверхность слизистой оболочки непосредственно во время гастроскопии.
Непрямой метод предполагает внутрисосудистое (внутриартериальное) введение красителя.
Хромоскопия выполняется распылением красителя через биопсийный канал эндоскопа или по катетеру, разработанному специально для окрашивания слизистой оболочки или через канал эндоскопа.
В своей практике  использую тефлоновый катетер с канюлей для подсоединения шприца Olympus PW – 1L.
Введение красителя в пищеводе или толстой кишке выполняется при направлении эндоскопа и кончика катетера к слизистой оболочке с использованием комбинации вращательных (по и - против часовой стрелки) движений с одновременной подачей красителя. Непосредственно перед хромоскопией рекомендуется применять атропин или глюкагон для снижения перестальтики и секреции.
Основные красители, используемые  при хромоскопии – раствор Люголя, метиленовая синь, индигокармин.

Lugol's Solution (раствор Люголя)
Раствор Люголя - краситель, содержащий калиевый йод и чистый йод. Не кератинизированные эпителиальные клетки стенки пищевода содержат гликоген, который реагирует с раствором Люголя.  Для хромоскопии применяется 20-50 мл раствора Люголя 2-3 %. Неизмененный неороговевающий эпителий через 2-3 сек. после нанесения красителя приобретает черный, темно - коричневый или зелено - коричневый цвет. Структура неизмененной слизистой оболочки - морщинистая. Области лейкоплакии становятся темно-коричневыми. Отсутствие окрашивания свидетельствует об обеднении гликогена в клетках неороговевающего эпителия, которое отмечается при эзофагите, дисплазии, или раннем раке. Данный метод проводится в конце исследования, при извлечении эндоскопа из пищевода, при наличии визуальных изменений слизистой оболочки.


Рис.1 пищевод Барретта (окрашивание раствором Люголя)

Рис.2 гликогенный акантоз

Methylene Blue (метиленовый синий)
Метиленовый синий - краситель, который активно поглощается гигроскопичными тканями, такими как тонко- и толстокишечный эпителий. Он не окрашивает неабсорбирующий цилиндрический однослойный желудочный эпителий и многослойный плоский неороговевающий эпителий пищевода. Его применяют для выявления мелких изменений в тонкой кишке (например глютеновая болезнь) и в толстой кишке (аденомы и раки). Его также используют для выявления участков метаплазии в желудке. При этом не будет окрашиваться неабсорбирующий эпителий, типа эктопической желудочной метаплазии на фоне положительно окрашенной дуоденальной слизистой оболочки. Метиленовый синий с высокой точностью выявляет пищевод Барретта, даже у пациентов с очень короткими сегментами поражения. Метиленовый синий применяется только после отмывания слизи с помощью орошения муколитических растворов. Слизь удаляется для улучшения поглощения красителя эпителиальными клетками.
В Японии для этого используют протеолитический фермент (протеиназа или проназа), а в Европе и США – ацетилцистеин (10 % раствор ). Для окрашивания применяется 0,5% раствор метиленового синего. Применение 1% раствора красителя может привести к ложноположительным результатам. Положительным окрашивание принято считать при наличии синей слизистой оболочки, сохраняющейся, несмотря на энергичную водную ирригацию
Для укорочения времени процедуры мной несколько модифицирован данный метод хромоскопии:
за 4 часа  до эндоскопии пациент выпивает 100 мл воды с разведенной в ней АЦЦ - 200 (2 пакета – 6г.).Через 30 мин. - 0,5 гр красителя, расфасованного в капсулы, запивая100 мл  воды. К моменту проведения эндоскопии жидкость успевает эвакуироваться. Неудобство  заключается в том, что слизистая 12 перстной кишки окрашена метиленовым синим, что затрудняет осмотр.  Поэтому данная методика  применяется в основном у пациентов с атрофическим гастритом в анамнезе, а также при подозрении на онкопатологию (клинически).

Рис.1 участки кишечной метаплазии в антральном отделе желудка при окрашивании метиленовым  синим

Indigo carmine (индигокармин)
Краситель индигокармин имеет глубокий синий цвет, не поглощается желудочно-кишечным эпителием. Скапливаясь в щелях между эпителиальными клетками усиливает рельефность слизистой оболочки, выделяя самые малые повреждения ее целостности или другие неисправности в эпителиальной архитектуре. В желудке  ндигокармин может использоваться для выявления ранних форм рака, а в двенадцатиперстной кишке - для определения атрофии при синдроме малабсорбции. В толстой кишке  ндигокармин широко используется для изучения поверхностного различия между гиперпластическими полипами, которые имеют типичную модель гладкую поверхность  и аденоматозными полипами, с дольчатой, пересеченной поверхностью. Таким образом, возрастает и возможность выявления раннего рака толстой кишки.
Производится прямое нанесение индигокармина 0.1-0.5 % на слизистую оболочку.
При выявлении изменений слизистой и необходимости гистологического исследования, биопсию нужно проводить сразу, т.к. краситель быстро вымывается и картина смазывается. Окрашивать следует небольшие участки слизистой малыми порциями красителя (по 2 -4 мл.).

Рис.2 папуллезная гастропатия

При окрашивании хорошо просматриваются папулы, даже малого размера, которые незначительно приподняты над уровнем слизистой, в то время когда их визуализация при обычном осмотре крайне затруднительна

Рис.4 атрофический гастрит

После окрашивания индигокармином более отчетливо проявляется сглаженность рельефа.

рис.5 аденокарцинома желудка

После окрашивания видна распространенность опухолевого процесса

рис.6 плоская аденома желудка

После окрашивания по большой кривизне, ближе к задней стенке определяется плоское образование, незначительно вазвышающееся над поверхностью слизистой оболочки желудка.

Целесообразно сочетанное применение  раствора Люголя и метиленового синего, а также индигокармина с метиленовым синим.
Ведушая роль в окончательной верификации диагноза заболеваний желудочно – кишечного тракта принадлежит биопсии.
Необходимо помнить и о возможных осложнениях хромоэндоскопии.
Например, индигокармин может приводить к увеличению артериального давления. Аллергические реакции после применения раствора Люголя возможны у людей с повышенной чувствительностью к йоду. У некоторых больных после этого красителя отмечается изжога и бронхоспазм. Для предупреждения этих осложнений рекомендуется после раствора Люголя обработать слизистую 20 мл 5% раствора тиосульфата натрия. Метиленовый синий относится к безопасным красителям, однако больных следует предупреждать о возможном окрашивании мочи в синий или зеленый цвет, что может отмечаться в течение суток. Слишком активная водная ирригация при удалении красителя со слизистой может вызвать у больного рвоту.
В процессе диагностического исследования для врача эндоскописта и морфолога всегда должен сохраняться принцип целенаправленного активного поиска раннего рака. Таким образом, представляется перспективным широко внедрять подобного рода исследования, целью которых  является выявление предраковых заболеваний, ранних форм рака, уточнение границ распространения опухолей желудочно – кишечного тракта. Методика может использоваться для уточнения объема хирургического вмешательства.

Городской внештатный эндоскопист

Михайлов А.И.